Trabt - Medicina e Segurança do Trabalho


DADOS DO EMPREGADOR:
Empresa:			CNPJ:

Nome do responsável pelo preenchimento:			Telefone:

Email da Empresa:

DADOS DO ACIDENTADO:
Nome completo:			CPF:

DADOS DO ACIDENTE/DOENÇA:
Data do Acidente:	Hora do Acidente:		Quantidade de horas trabalhadas antes do acidente:

Tipo:	Houve Afastamento?		Hora do Atendimento Médico:

Parte do Corpo Atingida:			Houve Registro Policial:

Agente Causador: (O que causou o acidente, exemplo: Andaime, escada, serra, etc)			Houve Morte:

Descritivo da situação geradora do acidente/doença: (Descrição detalhada do ocorrido)

DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE
Local do acidente:	CEP do local do acidente		CNPJ / CAEPF / CNO do local do Acidente:

Endereço do local do acidente	Numero do local do acidente		Complemento:

Bairro:	Municipio:		UF:

Especificação do local do acidente (pátio, rampa de acesso, posto de trabalho, etc.)

GUIA DE ENCAMINHAMENTO / AUTORIZAÇÃO
Função do acidentado:		Setor do acidentado:

Serviço a ser realizado:
Exame médico revisional
CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho